I would like to sign up for the daily conversation lesson on Saturday, July 21, 2007. The costs are: Euro 108,00.
Ik wil me opgeven voor de dagelijkse conversatieles op zaterdag 21 juli. De kosten bedragen: Euro 108,00.

My details are:
Mijn gegevens zijn:

Filling in the fields marked * is required / Het invullen van de * velden is verplicht

Sex / Geslacht

m / dhr. f / mvr.

First name / Voornaam *

Surname / Achternaam *

E-mail address / E-mail adres *

Address / Adres *:

Postal code / Postcode *:

City / Plaats *:

Tel.# daytime / Tel.# overdag:

Tel # evening / Tel.# 's avonds:

Profession / Beroep:

Nationality / Nationaliteit:

How long have you been in the Netherlands? / Hoe lang bent u al in Nederland?

How long do you intend to stay in the Netherlands? / Hoe lang blijft u in Nederland?:

Knowledge of the Dutch language /
Kennis van het Nederlands:

none	a little	mediocre	good

geen	een beetje	redelijk	goed

Followed Dutch language course from .. till... / Cursus gevolgd van... tot...

Knowledge of other languages /
Kennis van andere talen

How did you get to know Language Solution? / Hoe heeft u Language Solution leren kennen?

I prefer to have the course at / Ik heb het liefst les in/op:

Send the bill to: / Rekening sturen naar*:

Payment: Before the start of the course we will send you a bill. We kindly ask you to pay this within 10 days. In case you decide to quit the course before completion you will still be obliged to pay the full course fee.

Betaling: voor aanvang van de cursus sturen wij u een rekening. Wij verzoeken u vriendelijk deze binnen 10 dagen te betalen. Mocht u voor het einde van de cursus stoppen dan bent u het volledige cursusgeld verschuldigd.

Date / Datum: